Detaljna povijest zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama

Jedna od najvećih financijskih institucija u Sjedinjenim Državama je industrija zdravstvenog osiguranja. Većina zaposlenika s punim radnim vremenom može pristupiti zdravstvenom osiguranju preko svog poslodavca, dok oni koji su u mirovini, nezaposleni, vojni invalidi ili radnici s niskim primanjima mogu dobiti ili zdravstveno osiguranje ili izravnu zdravstvenu skrb putem državne pomoći. Kontroverzno, SAD je i dalje jedna od rijetkih razvijenih nacija u kojoj se od većine građana u radnoj snazi ​​očekuje da kupe svoje planove zdravstvenog osiguranja, bilo na tržištu zdravstvenog osiguranja ili preko svojih poslodavaca. Mnogi smatraju da je zdravstveno osiguranje komplicirano i traže reforme sustava. Kada je počelo zdravstveno osiguranje, kako se razvijalo i u što ga reformatori žele vidjeti?

Zdravstvena skrb prije osiguranja i državna uprava u Sjedinjenim Državama

Zdravstveno osiguranje je relativno nov koncept u povijesti. Prije ranih 1900-ih , gotovo sva zdravstvena zaštita se plaćala na prodajnom mjestu, a bilo je praktički nema državnih propisa . Tek oko 1910. formalna medicinska skrb imala je mjerljivo veći zdravstveni učinak od netraženja formalne skrbi, a obrazovanje liječnika često je bilo opušteno i neregulirano. Te godine, Flexnerov izvještaj revolucionirao obuku u medicinskim školama povećanjem akademskih standarda i poticanjem partnerstva s bolnicama za obuku u stvarnom životu. The željeznička industrija vodila zemlju u razvoju zdravstvenih programa zaposlenika za održavanje produktivnosti radnika.

Iako su reformatori progresivne ere već pozivali na državno zdravstveno osiguranje, pod utjecajem Europe, reforme zdravstvenog osiguranja bile su teške jer je savezna vlada imala malo ovlasti nad zdravstvenom skrbi. Zdravstvena zaštita se ne spominje u Ustav SAD-a , što znači da je to pokrajina pojedinih država (kao što je navedeno u Desetom amandmanu Povelje o pravima). To je otežalo provedbu reforme zdravstvenog osiguranja na nacionalnoj razini, a neke je čak dovelo do predložiti još jedan ustavni amandman uključiti zdravstvenu skrb. Savezna regulacija zdravstvenog osiguranja je neizravna, sa države koje imaju regulatornu kontrolu .

1929: Pojavljuje se bolničko osiguranje

Budući da je korištenje formalne medicinske skrbi od strane Amerikanaca bilo prilično minimalno i sporadično tijekom 1920-ih, moderno, unaprijed plaćeno zdravstveno osiguranje – gdje su sudionici plaćali mjesečne premije prije bilo kakvog medicinskog tretmana – prvo pojavio se 1929 . Školski učitelji u Dallasu, Teksas, plaćali su 6 dolara godišnje dobiti bolničko osiguranje . Bolnicama se svidio ovaj plan jer je ljudima rijetko bila potrebna bolnička njega, pa je plaćanje fiksne premije bilo pouzdan izvor prihoda. Godine 1934. komercijalna osiguravajuća društva počela su prodavati ovu uslugu hospitalizacije na drugim tržištima. Bolnice su prihvatile ovaj dogovor jer, zbog velike depresije koja je u tijeku , stope popunjenosti bolnica pale su od kasnih 1920-ih.

U početku se bolničko osiguranje nije smatralo pravim osiguranjem, već unaprijed plaćenim paketom usluga. Država New York, međutim, proglasila ga je osiguranjem 1933. godine, a dvadeset i pet država je slijedilo taj primjer do 1939. Time je bolničko osiguranje stavljeno pod nadležnost državne regulative osiguranja. Otprilike u to vrijeme bolničko osiguranje počelo se širiti na pokrivanje operacija koje nisu bile hitne, jer su to bili različiti pojedinačni događaji. Također tijekom tog doba, bolničko osiguranje je podijeljeno na lokalizirane monopole od strane Američke bolničke udruge (AHA), koja je odredila da se planovi osiguranja ne mogu međusobno natjecati; ovo je ukinuto kao neustavno 1943.

Drugi svjetski rat: Kontrola nadnica dovodi do utrke u beneficijama

Za vrijeme Drugog svjetskog rata , uzela je savezna vlada neviđenu kontrolu nad ekonomijom osigurati dovoljno sredstava za ratne napore. U listopadu 1942. američki predsjednik Franklin D. Roosevelt (FDR) zamrznuo je plaće kako bi smanjio inflaciju i osigurao proizvodnju. Međutim, poslodavci su i dalje smjeli nuditi različite dodatne beneficije, uključujući zdravstveno osiguranje koje osigurava poslodavac. To je brzo dovelo do golemog širenja zdravstvenog osiguranja koje sponzorira poslodavac… uz pomoć Porezne uprave (IRS) koja je odlučila da osiguranje koje sponzorira poslodavac treba biti smatralo se neoporezivim 1943 .

Konkurencija poslodavaca za radnike i neoporezivi status zdravstvenog osiguranja ljudima su znatno olakšali i pojeftinili dobiti zdravstveno osiguranje koje sponzorira poslodavac nego kupiti privatne planove osiguranja. Time je započela tradicija da se većina radno sposobnih odraslih osoba u SAD-u odlučuje za zdravstvenu skrb koju sponzorira poslodavac. Neki su radnici to osiguranje dobili besplatno, pri čemu poslodavac plaća sve troškove premije zaposlenika, dok drugi moraju dijeliti troškove. U svim djelatnostima, poslodavcima u prosjeku oko 80 posto troška premije zdravstvenog osiguranja zaposlenika, što znači da se preostalih 20 posto oduzima od plaće radnika.

1945.: Harry S. Truman predlaže univerzalnu zdravstvenu skrb

U jesen 1945., nekoliko mjeseci nakon završetka Drugog svjetskog rata, novi američki predsjednik Harry S. Truman predložio plan zdravstvene skrbi s jednim obveznikom . Plan od pet točaka, koji bi također povećao financiranje medicinske obuke i medicinskih istraživanja, uvršten je u prijedlog zakona koji je bio dio proširenja socijalnog osiguranja. Međutim, nakon mnogo godina povećane državne potrošnje (New Deal nakon kojeg je odmah uslijedio Drugi svjetski rat), postojalo je čvrsto protivljenje svakom dodatnom povećanju poreza. Godine 1946. republikanci vratio kontrolu nad Kongresom a kasnije je pomogao poništiti Trumanov prijedlog, koji je nadograđen raniji rad od strane FDR-a i zakona Wagner-Murray-Dingell.

Trumanova podrška javnom zdravstvu potječe iz njegove službe u Prvom svjetskom ratu, gdje ga je iznenadilo koliko se ljudi smatralo medicinski nesposobnima za službu. On žestoko se borio za njegov plan zdravstvene zaštite kao predsjednika, ali su mu se usprotivili Američka liječnička udruga (AMA) i antikomunisti. AMA je tvrdila da bi liječnici izgubili svoju autonomiju prema planu, i antikomunisti su se protivili prijedlogu kao “socijaliziranoj medicini .” Iako su demokrati ponovno preuzeli Kongres 1948., konzervativni demokrati s juga ('južni demokrati') više nisu bili spremni podržati zakone u stilu New Deala. Trumanov cilj zdravstvene skrbi s jednim platiteljem putem državnog zdravstvenog osiguranja, vjerojatno povezanog sa socijalnim osiguranjem, nije uspio.

1965: Stvoreni Medicare & Medicaid

Dvadeset godina nakon što je predsjednik Truman predložio univerzalno, državno zdravstveno osiguranje, njegov demokratski nasljednik Lyndon B. Johnson postigao je djelomičnu pobjedu s Medicare i Medicaid Act iz 1965 . Potreba za državnom potporom za troškove zdravstvene skrbi za starije osobe postala je značajna zbog brzog rasta broja starijih Amerikanaca u posljednjih nekoliko desetljeća. Dok su mnogi Amerikanci stariji od 60 godina bili u mirovini, troškovi medicinske skrbi rasli su otprilike sedam posto godišnje. Privatna osiguravajuća društva nisu željela pružiti sveobuhvatno zdravstveno osiguranje ovim sedmogodišnjacima (i starijima) zbog njihovih većih zdravstvenih potreba u usporedbi s građanima u radnoj dobi. Počevši oko 1960., zdravstvena skrb za starije osobe bila je glavno unutarnje pitanje Kongresa.

Medicare je bio veliki vladin program zdravstvenog osiguranja koji je pokrivao svu osnovnu zdravstvenu skrb za osobe od 65 godina i starije, bez obzira na prihod. Godine 1972. proširen je na neke osobe s invaliditetom, ali mlađe od 65 godina. Medicaid je uključen kao program povezan s smanjenjem siromaštva za one primanje novčane pomoći , iako je kasnije proširen kako bi uključio neke skupine (malo) iznad razine siromaštva, kao što su samohrane majke s uzdržavanim osobama, trudnice i osobe s invaliditetom. Godine 1997. stvoren je Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP) kao dio Medicaida kako bi se osigurala veća pokrivenost za neosiguranu djecu u SAD-u, osiguravajući oko 1 od 7 mladih.

Post-vijetnamski rat: Ekspanzija VA medicinske skrbi

Treća skupina kojoj je potrebna državna pomoć u zdravstvenoj skrbi bili su vojni veterani, od kojih su mnogi tijekom služenja vojnog roka postali invalidi i zahtijevala je opsežnu njegu. Moderna braniteljska uprava započela je nakon Prvog svjetskog rata , a vlada je obećala da će se bolje brinuti za veterane nakon zloglasnog Bonus marša 1932. tijekom Velike depresije. VHA, Veterans Health Administration, upravljala je mrežom bolnica koje su se specijalizirale za jedinstvene potrebe medicinske skrbi veterana, uključujući izloženost otrovnim plinovima iz Prvog svjetskog rata. potrebe su se proširile tijekom Vijetnamskog rata u 1960-ima zbog povećane preživljenosti ratnih rana; mnogi vojnici koji bi poginuli tijekom prethodnih ratova uspjeli su se evakuirati s polja.

VA medicinska skrb dolazi u obzir odvojiti iz zdravstvenog osiguranja, jer ga pružaju VA bolnice. Zbog toga je VA sličnija Engleskoj nacionalnoj zdravstvenoj službi, koja pruža njegu jednog pružatelja, nego Medicareu, koji je skrb samo jednog platitelja. Veterani koji primaju pune beneficije VA primaju medicinsku skrb u ustanovama VA, iako mnogi veterani također imaju privatno zdravstveno osiguranje i mogu posjetiti liječnike privatnog sektora. Od 2017., otprilike 26 posto radno sposobnih vojnih veterana koristilo je VA skrb kao jedini izvor medicinske skrbi. S otprilike 7 posto američkog stanovništva koje se sastoji od vojnih veterana u 2018., to je značilo da je oko jedan posto nacije koristilo VA skrb kao jedini izvor medicinske skrbi.

Rane 1970-e: Richard Nixon istražuje univerzalnu zdravstvenu skrb

Visoka stopa inflacije uzrokovana državnom potrošnjom tijekom 1960-ih, uključujući i Vijetnamski rat, također su visoki troškovi zdravstvene zaštite. Osim ogromnih troškova zdravstvene zaštite, milijuni Amerikanaca još uvijek nije imao zdravstveno osiguranje 1971. Milijuni drugih imali su zdravstveno osiguranje koje nije bilo sveobuhvatno; nekoliko politika u to vrijeme pokrivalo je preventivnu skrb, kao što su pregledi i cjepiva. Pod utjecajem obiteljskih zdravstvenih problema tijekom odrastanja, američki predsjednik Richard Nixon imao je cilj postići univerzalnu zdravstvenu skrb. Međutim, za razliku od Trumanova prijedloga jedinstvenog platitelja iz 1945. Nixonov prijedlog Zakona o partnerstvu u nacionalnom zdravstvenom osiguranju godine 1971. zahtijevalo od poslodavaca da osiguraju zdravstveno osiguranje svim zaposlenicima i članovima obitelji.

Nixonov prijedlog još uvijek uključuje neke troškove za zaposlenike, pri čemu se očekuje da će zaposlenici pokriti oko 25 posto troškova premija. U zamjenu bi, međutim, bili potrebni planovi osiguranja sveobuhvatan . Na nesreću po Nixona, njegov skandal Watergate izgubio je njegov utjecaj u Kongresu. Iako Nixonov široki plan nije usvojen, uspio je 1972. odobriti proširenje Medicarea na one s zatajenjem bubrega i drugim dugotrajnim invaliditetom. poticalo natjecanje između privatnih planova osiguranja kako bi pokušao održati troškove i također je uspio proširiti pokrivenost Medicaidom, ali nije postigao univerzalno zdravstveno osiguranje koje je tražio.

1980-1990-e: Medicaid prenesen na države

Nixon je postigao nekoliko pobjeda u povećanju pokrivenosti zdravstvenim osiguranjem, ali pravi konzervativni preporod pod američkim predsjednikom Ronaldom Reaganom značio je da nije bilo cilja povećanja državne potrošnje na zdravstvenu skrb u ranim 1980-ima. Iako je Reagan podržavao koncept univerzalne pokrivenosti, on protivio se Medicareu na njegovom početku 1960-ih jer je sudjelovanje bilo obavezno. Reagan je tijekom svog mandata podržavao koncept devolucije, što je značilo povratak vlasti državama. U 1980-ima, države su stekle veću kontrolu nad programima, uključujući Medicaid.

Zakoni 1981. i 1982. godine državama je dodijeljena veća sloboda upravljanja Medicaidom, uključujući povećanje podjele troškova s ​​korisnicima Medicaida. Međutim, zakonodavstvo nakon 1982. zahtijevalo je od država da daju pravo na Medicaid dodatnim skupinama, kao što su imigranata kojima je potrebna hitna medicinska pomoć i trudnice. Godine 1996., Kongres pod kontrolom republikanaca progurao je veliku decentralizaciju socijalne skrbi Zakonom o usklađivanju osobne odgovornosti i mogućnosti rada. Zakon je ukinuo izravnu vezu između socijalne skrbi i Medicaida i dopustio državama da postave strože zahtjeve u vezi s prihodima kako bi bile kvalificirane za Medicaid, kao i stroža ograničenja za useljenike koji primaju Medicaid.

1993: Bill Clinton istražuje univerzalnu zdravstvenu skrb

Godine 1992. demokratski kandidat Bill Clinton pobijedio je na predsjedničkim izborima, potaknuvši ponovno zanimanje za liberalne reforme u novom posthladnoratovsko doba . Odmah po preuzimanju dužnosti u siječnju 1993. Bill Clinton sazvano Radna skupina za reformu nacionalnog zdravstva. Prva dama Hillary Clinton imenovana je predsjednicom radne skupine. Nakon osam mjeseci, radna skupina predstavila je svoj prijedlog, koji bi osigurao univerzalnu pokrivenost zdravstvenom zaštitom korištenjem plana sličnog onome koji je predložio Richard Nixon dvadeset godina ranije. Clintonov plan bio je velikodušniji za radnike, koji bi morali doprinositi samo 20 posto troškova premije u odnosu na 25 posto prema Nixonovom planu.

Osim toga, država bi izravno subvencionirala troškove zdravstvenog osiguranja za mala poduzeća i samozaposlene građane. Konzervativci su se protivili ovoj ekspanziji zdravstvene skrbi, a čak ni umjerenjaci i neki liberali nisu bili obožavatelji dugog prijedloga zakona – imao je više od 1300 stranica! Zakon o zdravstvenoj sigurnosti propao je u Kongresu u rujnu 1994. jer su republikanci bili spremni preuzeti kontrolu nad zakonodavnim tijelom. Suočen s Kongresom pod kontrolom republikanaca sredinom 1990-ih, predsjednik Clinton nije ponovno pokušao donijeti zakon.

2010. – danas: doba Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA).

Najveća promjena zdravstvenog osiguranja od 1965. godine dogodila se nedugo nakon izbora demokratskog kandidata Baracka Obame u Bijelu kuću. Obama je uspio progurati sveobuhvatni zakon o zdravstvenom osiguranju gdje je Clinton bila blokirana prije nekih 15 godina. The Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA) , donesen 2010. godine, povećao je pokrivenost zdravstvenim osiguranjem i prisilio osiguravajuća društva na pružanje sveobuhvatne pokrivenosti. Povećao je zahtjeve za pokrivenost koju osigurava poslodavac, proširio pokrivenost Medicaidom i zahtijevao da svi planovi zdravstvenog osiguranja koji se kupuju pojedinačno na privatnom tržištu pružaju sveobuhvatnu pokrivenost.

U zamjenu za pružanje sveobuhvatnijeg pokrića, osiguravajuća društva imala su koristi od milijuna dodatnih upisanih zbog pojedinačni mandat . Kontroverzno, ACA je od svih Amerikanaca u dobi između 26 i 65 godina zahtijevao da zadrže zdravstveno osiguranje ili će se suočiti s poreznom kaznom (s jednom reformom ACA-e da mladi uzdržavanici mogu ostati na zdravstvenom osiguranju svojih roditelja do 25. godine). The porezna kazna zbog nepostojanja pokrića zdravstvenog osiguranja dosegla je maksimalnih 2085 USD za obitelj između 2016. i 2018. Kazna je racionalizirana kao nužna za uvjeravanje dovoljnog broja neosiguranih Amerikanaca (s prihodima većim od 150 posto granice siromaštva) da kupe pokriće zdravstvenog osiguranja da je snižene cijene za sve potrošače.

2015.: ponovno uvedena zdravstvena skrb s jednim obveznikom

Iako je ACA, kolokvijalno poznat kao Obamacare, bila velika liberalna reforma zdravstvenog osiguranja, mnogi liberali i naprednjaci vjerovali su u to nije otišao dovoljno daleko kako bi se postigla univerzalna pokrivenost. Također su se žalili da je složen i teško razumljiv, slično kritikama Clintonovog plana univerzalne pokrivenosti ranih 1990-ih. Mnogi liberali željeli su poticaj za istinsku zdravstvenu skrb s jednim platiteljem, slično postojećem programu Medicare koji je pokrivao sve građane od 65 godina i starije. Godine 2015. demokratski predsjednički kandidat Bernie Sanders, američki senator iz Vermonta, ponovno je uveo prijedlog zdravstvene zaštite za jednog igrača prvi put nakon Trumanova plana iz 1945.

Kako se pokazalo da je Sanders a ozbiljan takmac za demokratsku predsjedničku nominaciju, mediji su počeli istraživati ​​i objavljivati ​​njegov prijedlog za jednog platiša. Iako je Sanders na kraju izgubio predsjedničku nominaciju od Hillary Clinton, njegov snažan učinak i popularnost njegovog zdravstvenog prijedloga staviti koncept Medicare za sve na kartu. Računi za proširenje Medicare na sve stanovnike SAD-a postaju sve više podržani od strane kongresnih demokrata. Dok trenutne ankete otkrivaju a potporu većinske javnosti za zdravstvenu skrb s jednim obveznikom, to nije trenutačni prijedlog politike za Bidenovu predsjedničku administraciju, koja bi mogla ostati na vlasti do 2028.

2019: Obamacare Individualni mandat ukinut

Unatoč većinskoj javnoj potpori za zdravstvenu skrb s jednim platiteljem i prijedlogu Medicare For All, republikanci su osvojili kontrolu nad Kongresom i Bijelom kućom na izborima 2016. godine. Republikanski predsjednik Donald Trump obećao ukinuti ili eliminirati Obamacare kao dio njegove platforme, ali za to je glasao Kongres propao u Senatu kada su tri republikanca odlučila ne glasati za njegovo ukidanje. Međutim, Trump je mogao eliminirati individualni mandat jer je bio priložen njegovom uspješnom prijedlogu za smanjenje poreza, Zakonu o smanjenju poreza i zapošljavanju iz 2017. Stoga, iako je Zakon o pristupačnoj skrbi (Obamacare) ostao na snazi, više nije bilo kazne za neposjedovanje zdravstvenog osiguranja počevši od 2019.

Trumpova administracija je također dopustila državama da pooštre ograničenja u pogledu podobnosti za Medicaid i smanjila financiranje kako bi pomogla upis ljudi putem interneta u planove zdravstvenog osiguranja prema Zakonu o pristupačnoj skrbi. Međutim, kako su države upravljale Medicaidom i Tržišta ACA planova , reforme Trumpove administracije nisu imale jednake učinke u cijeloj zemlji. Godine 2021., nakon što je demokratski kandidat Joe Biden postao predsjednik, on obnovljeno financiranje za programe Affordable Care Act pomoću izvršnih naloga. I pod Trumpom i pod Bidenom, planovi zdravstvenog osiguranja morali su ponuditi besplatno testiranje na Covid-19 tijekom pandemije kroz CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Support) Zakon . CARES Act istekao je 2022., a 11. svibnja 2023. počela je pandemija Covida proglasio završenim .